Signiert vorne unten Mitte; rückseitig signiert, datiert und bezeichnet sowie Rundstempel „Sammlung Rissa-Götz“.

Abgebildet in: Autobiographie „K.O. Götz – Erinnerungen und Werk, Band Ib“, Seite 982, Abbildung Nr. 1128; Concept-Verlag, Düsseldorf, 1983.

Mehrere Arbeiten mit diesem Schema entstanden auch im Folgejahr 1964.