Signiert und datiert vorne unten rechts; rückseitig signiert und bezeichnet sowie Adressangabe „SCHLEIDEN STR. 26 FRANKFURT/M“, zudem rückseitig Rundstempel „Sammlung Rissa-Götz“ und Hinweis auf Autobiographie.

Abgebildet in: Autobiographie „K.O. Götz – Erinnerungen und Werk, Band Ia“, Seite 573, Abbildung Nr. 632; Concept-Verlag, Düsseldorf, 1983.