Signiert vorne Mitte rechts; rückseitig signiert, datiert und stilisiertes Selbstportrait von K.O. Götz (sog. „Pfeifenmännchen“), zudem rückseitig mit Widmung an den Sammler Willi Kemp.

Abgebildet in Autobiographie „K.O. Götz – Erinnerungen und Werk, Band Ib“, Seite 1094, Abbildung Nr. 1246; Concept-Verlag, Düsseldorf, 1983.