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Signiert vorne unten Mitte; rückseitig signiert, datiert und gewidmet „FÜR ERIKA UND G.W. KÖLTZSCH MIT HERZLICHEN GRÜSSEN K.O. GÖTZ 23.3.1980“. Zudem rückseitig stilisiertes Selbstportrait von K.O. Götz (sog. „Pfeifenmännchen“).
Dr. Georg W. Költzsch war zu der Zeit der Widmung Direktor des Saarlandmuseums, Saarbrücken, später des Museums Folkwang in Essen.